1. 武蔵野赤十字病院総合診療専門研修プログラムについて

現在、地域の病院や診療所の医師が地域医療を支えています。今後の日本社会の急速な高齢化等を踏まえると、健康にかかわる問題について適切な初期対応等を行う医師が必要となることから、総合的な診療能力を有する医師の専門性を学術的に評価するために、新たな基本診療領域の専門医として総合診療専門医が位置づけられました。そして、総合診療専門医の質の向上を図り、以て、国民の健康・福祉に貢献することを第一の目的としています。
こうした制度の理念に則って、武蔵野赤十字病院総合診療専門研修プログラムは病院、診療所などで活躍する高い診断・治療能力を持つ総合診療専門医を養成するために、創設されました。その際、そこに居住する地域住民、ボランティアや当院の全職員などの理解と協力のもとで研修できる環境を整えています。武蔵野赤十字病院は武蔵野市における最も重要な三次救急病院であり、救命救急センターや急性期専門各科を有する地域拠点病院です。病床数は611で計 33診療科を有し、専門各科と協働し全人的医療を展開しつつ、自らのキャリアパスの形成や地域医療に携わる実力を身につけていくことができます。本研修プログラムは専門研修基幹施設（以下、基幹施設）と専門研修連携施設（以下、連携施設）の施設群で行われ、それぞれの特徴を生かした症例や技能を広く、専門的に学ぶことができます。
専攻医は、日常遭遇する疾病と傷害等に対して適切な初期対応と必要に応じた継続的な診療を全人的に提供するとともに、地域のニーズを踏まえた疾病の予防、介護、看とりなど保健・医療・介護・福祉活動に取り組み、絶えざる自己研鑽を重ねながら、地域で生活する人々の命と健康に関わる幅広い問題について適切に対応する総合診療専門医になることで、以下の機能を果たすことを目指します。

１）地域を支える診療所や病院においては、他の領域別専門医、一般の医師、歯科医師、医療や健康に関わるその他職種等と連携して、地域の保健・医療・介護・福祉等の様々な分野におけるリーダーシップを発揮しつつ、多様な医療サービス（在宅医療、緩和ケア、高齢者ケア、等を含む）を包括的かつ柔軟に提供

２）総合診療部門を有する病院においては、臓器別でない病棟診療（高齢入院患者や心理・社会・倫理的問題を含む複数の健康問題を抱える患者の包括ケア、癌・非癌患者の緩和ケア等）と臓器別でない外来診療（救急や複数の健康問題をもつ患者への包括的ケア）を提供

本研修プログラムにおいては指導医が専攻医の教育・指導にあたりますが、専攻医も主体的に学ぶ姿勢をもつことが大切です。総合診療専門医は医師としての倫理観や説明責任はもちろんのこと、総合診療医としての専門性を自覚しながら日々の診療にあたると同時に、ワークライフバランスを保ちつつも自己研鑽を欠かさず、日本の医療や総合診療領域の発展に資するべく教育や学術活動に積極的に携わることが求められます。本研修プログラムでの研修後に専攻医は標準的な医療を安全に提供し、疾病の予防に努めるとともに将来の医療の発展に貢献できる総合診療専門医となります。
本研修プログラムでは、①総合診療専門研修Ⅰ（外来診療・在宅医療中心）、②総合診療専門研修 Ⅱ（病棟診療、救急診療中心）、③内科、④小児科、⑤救急科の5つの必須診療科と選択診療科で３年間の研修を行います。このことにより、１．包括的統合アプローチ、２．一般的な健康問題に対する診療能力、３．患者中心の医療・ケア、４．連携重視のマネジメント、 ５．地域包括ケアを含む地域志向アプローチ、６．公益に資する職業規範、７．多様な診療の場に対応する能力という総合診療専門医に欠かせない７つの資質・能力を効果的に修得することが可能になります。
本研修プログラムは専門研修基幹施設（以下、基幹施設）と専門研修連携施設（以下、連携施設）の施設群で行われ、それぞれの特徴を生かした症例や技能を広く、専門的に学ぶことができます。

2. 総合診療専門研修の内容について

１）研修の流れ： 総合診療専門研修は、卒後3年目からの専門研修（後期研修）3年間で構成されます

• １年次修了時には、患者の情報を過不足なく明確に指導医や関連職種に報告し、健康問題を迅速かつ正確に同定することを目標とします。主たる研修の場は内科研修となります。
• ２年次修了時には、診断や治療プロセスも標準的で患者を取り巻く背景も安定しているような比較的単純な健康問題に対して的確なマネジメントを提供することを目標とします。主たる研修の場は総合診療研修Ⅱとなります。
• ３年次修了時には、多疾患合併で診断や治療プロセスに困難さがあったり、患者を取り巻く背景も疾患に影響したりしているような複雑な健康問題に対しても的確なマネジメントを提供することができ、かつ指導できることを目標とします。主たる研修の場は総合診療研修Ⅰとなります。
• 総合診療専門医は日常遭遇する疾病と傷害等に対する適切な初期対応と必要に応じた継続的な診療を提供するだけでなく、地域のニーズを踏まえた疾病の予防、介護、看とりなど保健・医療・介護・福祉活動に取り組むことが求められますので、18ヶ月以上の総合診療専門研修Ⅰ及びⅡにおいては、後に示す地域ケアの学びを重点的に展開することとなります。
• ３年間の研修の修了判定には以下の３つの要件が審査されます。
  １）定められたローテート研修を全て履修していること
  ２）専攻医自身による自己評価と省察の記録、作成した経験省察研修録（ポートフォ リオ：経験と省察のプロセスをファイリングした研修記録）を通じて、到達目標がカリキュラムに定められた基準に到達していること
  ３）研修手帳に記録された経験目標が全てカリキュラムに定められた基準に到達していること 様々な研修の場において、定められた到達目標と経験目標を常に意識しながら、同じ症候や疾患、更には検査・治療手技を経験する中で、徐々にそのレベルを高めていき、一般的なケースで、自ら判断して対応あるいは実施できることを目指していくこととなります。

２）専門研修における学び方

専攻医の研修は臨床現場での学習、臨床現場を離れた学習、自己学習の大きく３つに分かれます。それぞれの学び方に習熟し、生涯に渡って学習していく基盤とすることが求められます

① 臨床現場での学習 職務を通じた学習（On-the-job training）を基盤とし、診療経験から生じる疑問に対してEBMの方法論に則って文献等を通じた知識の収集と批判的吟味を行うプロセスと、総合診療の様々な理論やモデルを踏まえながら経験そのものを省察して能力向上を図るプロセスを両輪とします。その際、学習履歴の記録と自己省察の記録を経験省察研修録（ポートフォリオ：経験と省察のプロセスをファイリングした研修記録）作成という形で全研修課程において実施します。場に応じた教育方略は下記の通りです。

(ア)外来医療
経験目標を参考に幅広い経験症例を確保します。外来診察中に指導医への症例提示と教育的フィードバックを受ける外来教育法（プリセプティング）などを実施します。また、指導医による定期的な診療録レビューによる評価、更には、症例カンファレンスを通じた臨床推論や総合診療の専門的アプローチに関する議論などを通じて、総合診療への理解を深めていきます。また、技能領域については、習熟度に応じた指導を提供します。
(イ)在宅医療
経験目標を参考に幅広い経験症例を確保する。初期は経験ある指導医の診療に同行して診療の枠組みを理解し、次第に独立して訪問診療を提供し経験を積みます。外来医療と同じく、症例カンファレンスを通じて学びを深め、多職種と連携して提供される在宅医療に特徴的な多職種カンファレンスについても積極的に参加し、連携の方法を学びます。
(ウ)病棟医療
経験目標を参考に幅広い経験症例を確保します。入院担当患者の症例提示と教育的フィードバックを受ける回診及び多職種を含む病棟カンファレンスを通じて診断・検査・治療・退院支援・地域連携のプロセスに関する理解を深めます。指導医による診療録レビューや手技の学習法は外来と同様です。
(エ)救急医療
経験目標を参考に救急外来や救命救急室等で幅広い経験症例を確保します。外来診療に準じた教育方略となりますが、特に救急においては迅速な判断が求められるため救急特有の意思決定プロセスを重視します。また、救急処置全般については技能領域の教育方略（シミュレーションや直接観察指導等）が必要となり、特に、指導医と共に処置にあたる中から経験を積みます。
(オ)地域ケア
地域医師会の活動を通じて、地域の実地医家と交流することで、地域包括ケアへ参画し、自らの診療を支えるネットワークの形成を図り、日々の診療の基盤とします。さらには産業保健活動、学校保健活動等を学び、それらの活動に参画します。参画した経験を指導医と共に振り返り、その意義や改善点を理解します。

② 臨床現場を離れた学習
・ 総合診療の様々な理論やモデル、組織運営マネジメント、総合診療領域の研究と教育については、関連する学会の学術集会やセミナー、研修会へ参加し、研修カリキュラムの基本的事項を履修します。
・ 医療倫理、医療安全、感染対策、保健活動、地域医療活動等については、日本医師会の生涯教育制度や関連する学会の学術集会等を通じて学習を進めます。地域医師会における生涯教育の講演会は、診療に関わる情報を学ぶ場としてのほか、診療上の意見交換等を通じて人格を陶冶する場として活用します。

③ 自己学習 研修カリキュラムにおける経験目標は原則的に自プログラムでの経験を必要としますが、やむを得ず経験を十分に得られない項目については、総合診療領域の各種テキストやWeb教材、更には日本医師会生涯教育制度及び関連する学会におけるe-learning教材、医療専門雑誌、各学会が作成するガイドライン等を適宜活用しながら、幅広く学習します。

３）専門研修における研究

専門研修プログラムでは、最先端の医学・医療を理解すること及び科学的思考法を体得することが、医師としての幅を広げるため重要です。また、専攻医は原則として学術活動に携わる必要があり、学術大会等での発表（筆頭に限る）及び論文発表（共同著者を含む）を行うこととします。

４）研修の週間計画および年間計画

基幹施設（武蔵野赤十字病院）

・総合診療専門研修Ⅱ（総合診療科）

・内科

・救命救急科

・小児科

連携施設

総合診療専門研修Ⅰ

・週１日研究日あり（スケジュール例では金曜日としています）
・外来業務には「救急外来」や「物忘れ外来」等を含む
・上記の他、「院外健診」や「ワクチン接種」業務あり
・希望により「上部・下部内視鏡検査」や「外科・整形外科手術」等をスケジュールに組み込み可

内科

本研修プログラムに関連した全体行事の年度スケジュール

SR1：１年次専攻医、SR2：２年次専攻医、SR3：３年次専攻医

３．専攻医の到達目標（修得すべき知識・技能・態度など）について

１）専門知識

総合診療の専門知識は以下の６領域で構成されます。

1. 地域住民が抱える健康問題には単に生物医学的問題のみではなく、患者自身の健康観や病の経験が絡み合い、患者を取り巻く家族、地域社会、文化などの環境（コンテクスト）が関与していることを全人的に理解し、患者、家族が豊かな人生を送れるように、コミュニケーションを重視した診療・ケアを提供する。
2. 総合診療の現場では、疾患のごく初期の未分化で多様な訴えに対する適切な臨床推論に基づく診断・治療から、複数の慢性疾患の管理や複雑な健康問題に対する対処、更には健康増進や予防医療まで、多様な健康問題に対する包括的なアプローチが求められる。そうした包括的なアプローチは断片的に提供されるのではなく、地域に対する医療機関としての継続性、更には診療の継続性に基づく医師・患者の信頼関係を通じて、一貫性をもった統合的な形で提供される
3. 多様な健康問題に的確に対応するためには、地域の多職種との良好な連携体制の中での適切なリーダーシップの発揮に加えて、医療機関同士あるいは医療・介護サービス間での円滑な切れ目ない連携も欠かせない。更に、所属する医療機関内の良好な連携のとれた運営体制は質の高い診療の基盤となり、そのマネジメントは不断に行う必要がある。
4. 地域包括ケア推進の担い手として積極的な役割を果たしつつ、医療機関を受診していない方も含む全住民を対象とした保健・医療・介護・福祉事業への積極的な参画と同時に、地域ニーズに応じた優先度の高い健康関連問題の積極的な把握と体系的なアプローチを通じて、地域全体の健康向上に寄与する。
5. 総合診療専門医は日本の総合診療の現場が外来・救急・病棟・在宅と多様であることを踏まえて、その能力を場に応じて柔軟に適用することが求められ、その際には各現場に応じた多様な対応能力が求められる。
6. 繰り返し必要となる知識を身につけ、臨床疫学的知見を基盤としながらも、常に重大ないし緊急な病態に注意した推論を実践する。

２）専門技能（診察、検査、診断、処置、手術など）

総合診療の専門技能は以下の５領域で構成されます。

1. 外来・救急・病棟・在宅という多様な総合診療の現場で遭遇する一般的な症候及び疾患への評価及び治療に必要な身体診察及び検査・治療手技
2. 患者との円滑な対話と医師・患者の信頼関係の構築を土台として、患者中心の医療面接を行い、複雑な人間関係や環境の問題に対応するためのコミュニケーション技法
3. 診療情報の継続性を保ち、自己省察や学術的利用に耐えうるように、過不足なく適切な診療記録を記載し、他の医療・介護・福祉関連施設に紹介するときには、患者の診療情報を適切に診療情報提供書へ記載して速やかに情報提供することができる能力
4. 生涯学習のために、情報技術（information technology; IT）を適切に用いたり、地域ニーズに応じた技能の修練を行ったり、人的ネットワークを構築することができる能力
5. 診療所・中小病院において基本的な医療機器や人材などの管理ができ、スタッフとの協働において適切なリーダーシップの提供を通じてチームの力を最大限に発揮させる能力

３）経験すべき疾患・病態

以下の経験目標については一律に症例数で規定しておらず、各項目に応じた到達段階を満たすことが求められます。（研修手帳参照）
なお、この項目以降での経験の要求水準としては、「一般的なケースで、自ら判断して対応あるいは実施できたこと」とします。

１．以下に示す一般的な症候に対し、臨床推論に基づく鑑別診断および、他の専門医へのコンサルテーションを含む初期対応を適切に実施し、問題解決に結びつける経験をする。（全て必須）

２． 以下に示す一般的な疾患・病態について、必要に応じて他の専門医・医療職と連携をとりながら、適切なマネジメントを経験する。 （必須項目のカテゴリーのみ掲載）

※ 詳細は総合診療専門医専門研修カリキュラムの経験目標３を参照

４）経験すべき診察・検査等以下に示す、総合診療の現場で遭遇する一般的な症候及び疾患への評価及び治療に必要な身体診察及び検査を経験します。なお、下記の経験目標については一律に症例数や経験数で規定しておらず、各項目に応じた到達段階を満たすことが求められます。

(ア) 身体診察

① 小児の一般的身体診察及び乳幼児の発達スクリーニング診察
② 成人患者への身体診察（直腸、前立腺、陰茎、精巣、鼠径、乳房、筋骨格系、神経系、皮膚を含む）
③ 高齢患者への高齢者機能評価を目的とした身体診察（歩行機能、転倒・骨折リスク評価など）や認知機能検査（HDS-R、MMSEなど）
④ 耳鏡・鼻鏡・眼底鏡による診察
⑤ 死亡診断を実施し、死亡診断書を作成

(イ) 検査

① 各種の採血法（静脈血・動脈血）、簡易機器による血液検査・簡易血糖測定・簡易凝固能検査
② 採尿法（導尿法を含む）
③ 注射法（皮内・皮下・筋肉・静脈内・点滴・成人及び小児の静脈確保法、中心静脈確保法）
④ 穿刺法（腰椎・膝関節・肩関節・胸腔・腹腔・骨髄を含む）
⑤ 単純Ｘ線検査（胸部・腹部・KUB・骨格系を中心に）
⑥ 心電図検査・ホルター心電図検査・負荷心電図検査
⑦ 超音波検査（腹部・表在・心臓・下肢静脈）
⑧ 生体標本（喀痰、尿、皮膚等）に対する顕微鏡的診断
⑨ 呼吸機能検査
⑩ オージオメトリーによる聴力評価及び視力検査表による視力評価
⑪ 頭・頚・胸部単純CT、腹部単純・造影CT
※ 詳細は総合診療専門医　専門研修カリキュラム経験目標１を参照

５）経験すべき手術・処置等以下に示す、総合診療の現場で遭遇する一般的な症候及び疾患への評価及び治療に必要な治療手技を経験します。なお、下記については一律に経験数で規定しておらず、各項目に応じた到達段階を満たすことが求められます。（研修手帳参照）

(ア) 救急処置

① 新生児、幼児、小児の心肺蘇生法（PALS）
② 成人心肺蘇生法（ICLSまたはACLS）または内科救急・ICLS講習会（JMECC）
③ 病院前外傷救護法（PTLS）

(イ) 薬物治療

① 新生児、幼児、小児の心肺蘇生法（PALS）
② 成人心肺蘇生法（ICLSまたはACLS）または内科救急・ICLS講習会（JMECC）
③ 病院前外傷救護法（PTLS）

(ウ) 治療手技・小手術

簡単な切開・異物摘出・ドレナージ
止血・縫合法及び閉鎖療法
簡単な脱臼の整復、包帯・副木・ギプス法
局所麻酔（手指のブロック注射を含む）
　トリガーポイント注射
関節注射（膝関節・肩関節等）
静脈ルート確保および輸液管理（IVH 経鼻胃管及びイレウス管の挿入と管理を含む）
　胃瘻カテーテルの交換と管理
導尿及び尿道留置カテーテル・膀胱瘻カテーテルの留置及び交換
褥瘡に対する被覆治療及びデブリードマン
在宅酸素療法の導入と管理マン
　人工呼吸器の導入と管理
輸血法（血液型・交差適合試験の判定や在宅輸血のガイドラインを含む）
各種ブロック注射（仙骨硬膜外ブロック・正中神経ブロック等）
小手術（局所麻酔下での簡単な切開・摘出・止血・縫合法滅菌・消毒法）
包帯・テーピング・副木・ギプス等による固定法
穿刺法（胸腔穿刺・腹腔穿刺・骨髄穿刺等）
鼻出血の一時的止血
耳垢除去、外耳道異物除去咽喉頭異物の除去（間接喉頭鏡、上部消化管内視鏡などを使用）
睫毛抜去
※ 詳細は総合診療専門医専門研修カリキュラムの経験目標１を参照

４．各種カンファレンスなどによる知識・技能の習得について

職務を通じた学習において、総合診療の様々な理論やモデルを踏まえながら経験そのものを省察して能力向上を図るプロセスにおいて各種カンファレンスを活用した学習は非常に重要です。主として、外来・在宅・病棟の３つの場面でカンファレンスを活発に開催します。

(ア)外来医療

幅広い症例を経験し、症例カンファレンスを通じた臨床推論や総合診療の専門的アプローチに関する議論などを通じて、総合診療への理解を深めていきます。

(イ)在宅医療

症例カンファレンスを通じて学びを深め、多職種と連携して提供される在宅医療に特徴的な多職種カンファレンスについても積極的に参加し、連携の方法を学びます。

(ウ)病棟医療

入院担当患者の症例提示と教育的フィードバックを受ける回診及び多職種を含む病棟カンファレンスを通じて診断・検査・治療・退院支援・地域連携のプロセスに関する理解を深めます。

５．学問的姿勢について

専攻医には、以下の２つの学問的姿勢が求められます。

• 常に標準以上の診療能力を維持し、さらに向上させるために、ワークライフバランスを保ちつつも、生涯にわたり自己研鑽を積む習慣を身につける。
• 総合診療の発展に貢献するために、教育者あるいは研究者として啓発活動や学術活動を継続する習慣を身につける。

この実現のために、具体的には下記の研修目標の達成を目指します。

１．教育

１） 学生・研修医に対して１対１の教育をおこなうことができる。

２） 学生・研修医向けにテーマ別の教育目的のセッションを企画・実施・評価・改善することができる。

３） 専門職連携教育（総合診療を実施する上で連携する多職種に対する教育）を提供することができる。

２．研究

１） 日々の臨床の中から研究課題を見つけ出すという、総合診療や地域医療における研究の意義を理解し、症例報告や臨床研究を様々な形で実践できる。

２） 量的研究（疫学研究など）、質的研究双方の方法と特長について理解し、批判的に吟味でき、各種研究成果を自らの診療に活かすことができる。

この項目の詳細は、総合診療専門医 専門研修カリキュラムに記載されています。
また、専攻医は原則として学術活動に携わる必要があり、学術大会等での発表（筆頭に限る）及び論文発表（共同著者を含む）を行うことが求められます。

６．医師に必要な資質・能力、倫理性、社会性などについて

総合診療専攻医は以下４項目の実践を目指して研修をおこないます。

1. 医師としての倫理観や説明責任はもちろんのこと、総合診療医としての専門性を自覚しながら日々の診療にあたることができる。
2. 安全管理（医療事故、感染症、廃棄物、放射線など）を行うことができる。
3. 地域の現状から見出される優先度の高い健康関連問題を把握し、その解決に対して各種会議への参加や住民組織との協働、あるいは地域ニーズに応じた自らの診療の継続や変容を通じて貢献できる。
4. へき地・離島、被災地、医療資源に乏しい地域、あるいは医療アクセスが困難な地域でも、可能な限りの医療・ケアを率先して提供できる。

７．施設群による研修プログラムおよび地域医療の考え方について

本研修プログラムでは武蔵野赤十字病院を基幹施設とし、地域の連携施設とともに施設群を構成しています。専攻医はこれらの施設群をローテートすることにより、多彩で偏りのない充実した研修を行うことが可能となります。ローテート研修にあたっては下記の構成となります。

（１） 総合診療専門研修は診療所・中小病院における総合診療専門研修Ⅰと病院総合診療部門における総合診療専門研修Ⅱで構成されます．当プログラムでは武蔵野赤十字病院において総合診療専門研修Ⅱを６〜１２ヶ月，総合診療専門研修Ⅰを６～１２ヶ月（原町赤十字病院、浦河赤十字病院、小金井ファミリークリニック、多摩ファミリークリニックを候補として予定）、合計で１８ヶ月の研修を行います．

（２） 必須領域別研修として，武蔵野赤十字病院にて内科６～１２ヶ月，救急科３ヶ月、小児科３ヶ月の研修を行います．

（３） その他の領域別研修として，市立青梅総合医療センターと原町赤十字病院で内科、武蔵野赤十字病院で外科・整形外科・形成外科・産婦人科・放射線科・耳鼻咽喉科・皮膚科などでの研修を行うことが可能です．各科と調整の上専攻医の意向を踏まえて決定します．

施設群における研修の順序、期間等については、原則的に図２に示すような形で実施しますが、総合診療専攻医の総数、個々の総合診療専攻医の希望と研修進捗状況、各病院の状況、地域の医療体制を勘案して、本研修プログラム管理委員会が決定します。

８．専門研修プログラムの施設群について

本研修プログラムは基幹施設１，連携施設5の合計6施設の施設群で構成されます。施設は北多摩南部、西多摩、川崎北部、吾妻、日高、の5つの二次医療圏に位置しています。各施設の診療実績や医師の配属状況は１１．研修施設の概要を参照して下さい。

専門研修基幹施設

武蔵野赤十字病院が専門研修基幹施設となります．武蔵野赤十字病院は北多摩南部医療圏の各種専門診療を提供する急性期病院で、総合診療専門研修特任指導医が常勤しており、総合診療科にて初期診療にも対応しています。

専門研修連携施設 本研修プログラムの施設群を構成する専門研修連携施設は以下の通りです。診療実績基準と所定の施設基準を満たしています。

• 原町赤十字病院（群馬県吾妻郡に位置し、災害拠点病院、群馬県がん診療連携病院として指定されている地域の中核的病院です。医療資源の乏しい地域に該当します。）
• 浦河赤十字病院（北海道浦河町に位置する196床の病院で内科・外科・小児科・整形外科・耳鼻咽喉科の常勤医が勤務しています。医療資源の乏しい地域に該当します。）
• 市立青梅総合医療センター（東京都内に所在する、救急科を中心としつつ、内科/救急科研修を行うことが可能な521床の総合病院である。医療資源の乏しい地域に該当します。）
• 多摩ファミリークリニック（川崎市多摩区にあるクリニックで家庭医療専門医が勤務しており、外来・在宅医療の症例が豊富である．）
• 小金井ファミリークリニック（北多摩南部医療圏の小金井市にあるクリニックで小児～成人までの外来を幅広く展開し，総合診療専門研修指導医が常勤している．外来・在宅医療の症例が豊富である．）

専門研修施設群

基幹施設と連携施設により専門研修施設群を構成します。

専門研修施設群の地理的範囲

本研修プログラムの専門研修施設群は東京都・神奈川県・群馬県・北海道にあります．施設群の中には，地域中小病院，診療所が入っています。

９．専攻医の受け入れ数について

各専門研修施設における年度毎の専攻医数の上限は、当該年度の総合診療専門研修Ⅰ及び Ⅱを提供する施設で指導にあたる総合診療専門研修指導医×２です。３学年の総数は総合診療専門研修指導医×６です。本研修プログラムにおける専攻医受け入れ可能人数は、基幹施設および連携施設の受け入れ可能人数を合算したものです。
また、総合診療専門研修において、同時期に受け入れできる専攻医の数は、指導を担当する総合診療専門研修指導医１名に対して３名までとします。受入専攻医数は施設群が専攻医の必要経験数を十分に提供でき、質の高い研修を保証するためのものです。
内科研修については、１人の内科指導医が同時に受け持つことができる専攻医は、原則、内科領域と総合診療を合わせて３名までとします。ただし、地域の事情やプログラム構築上の制約によって、これを超える人数を指導する必要がある場合は、専攻医の受け持ちを１名分まで追加を許容し、４名までは認められます。
小児科領域と救急科領域を含むその他の診療科のローテート研修においては、各科の研修を行う総合診療専攻医については各科の指導医の指導可能専攻医数（同時に最大３名まで）には含めません。しかし、総合診療専攻医が各科専攻医と同時に各科のローテート研修を受ける場合には、臨床経験と指導の質を確保するために、実態として適切に指導できる人数までに（合計の人数が過剰にならないよう）調整することが必要です。
これについては、総合診療専門研修プログラムのプログラム統括責任者と各科の指導医の間で事前に調整を行います。現在、本プログラム内には総合診療専門特任指導医が１名在籍しており、この基準に基づくと毎年２名が最大受入数ですが、当プログラムでは毎年２名を定員と定めております。

１０．施設群における専門研修コースについて

図２に本研修プログラムの施設群による研修コース例を示します。これはあくまでモデルコースであり，研修時期については変更になる可能性があります．

• 後期研修1年目は基幹施設である武蔵野赤十字病院での総合診療専門研修 Ⅱ・救急科研修・小児科研修を行います．
• 後期研修２−３年目は総合診療Ⅰ（原町赤十字病院、浦河赤十字病院、小金井ファミリークリニック、多摩ファミリークリニック）、医療資源の乏しい地域（市立青梅総合医療センター、原町赤十字病院、浦河赤十字病院）での研修を行います。
• なお、３年間の研修期間中に外科・整形外科・産婦人科・精神科・放射線科などと連携して幅広い疾患管理能力を習得するための研修を行い、総合診療専門医に必要な知識や技能を補います

資料「研修目標及び研修の場」に本研修プログラムでの３年間の施設群ローテーションにおける研修目標と研修の場を示しました。ローテーションの際には特に主たる研修の場では目標を達成できるように意識して修練を積むことが求められます。
本研修プログラムの研修期間は３年間としていますが、修得が不十分な場合は修得できるまでの期間を延長することになります。

図2：ローテーション 例

総合診療Ⅰについては、原町赤十字病院、浦河赤十字病院、多摩ファミリークリニック、小金井ファミリークリニックを研修施設とする。
医療資資源の乏しい地域（僻地医療機関）としては、原町赤十字病院、浦河赤十字病院、市立青梅総合医療センターを研修施設とする。

１１．研修施設の概要

武蔵野赤十字病院について

■ 専門医・指導医数

• 総合診療専門研修指導医：1名
• 内科専門医：34名 ・救急科専門医：6名

■ 診療科・患者数

• 総合診療科：のべ外来患者数3000名/月，入院患者総数400名/月
• 救急外来：救急による搬送等の件数10000件/年（二次、三次含む）

■ 病院の特徴

• 武蔵野市（北多摩南部医療圏）において救命救急センターを要し，がん診療連携拠点病院等の指定を受け，広汎な初期から三次までの救急医療や高度医療を提供している．
• 救急外来においては，幅広い疾患に対する初診を中心とした外来診療，専門各科にまたがる問題がある患者に対する病棟診療，救急での初期対応などを行っている．
• 内科においては，循環器内科，消化器内科，呼吸器内科，腎臓内科，内分泌科，膠原病・リウマチ内科，血液内科,　感染症科を持ち，地域への専門医療を提供している．
• 救命救急科においては，重度外傷への救急医療からER救急まで幅広い救急医療を提供している．

浦河赤十字病院について

■ 専門医・指導医数

• 総合診療専門研修指導医 3名

■ 病院の特徴

• 北海道日高管内唯一の地域センター病院であり、また災害拠点病院の指定を受けており、一次・二次救急医療、急性期医療のほか療養病棟も持ち、精神科医療（地域ケア）、リハビリ医療、血液透析、健診、在宅医療、看護学校の運営等の過疎地域では他に類を見ない充実したスタッフで医療、保健、福祉のサービスを提供している。病床は 196床（一般141床、療養51床、感染4床）となっている。医療資源の乏しい地域に該当する。

原町赤十字病院について

■ 専門医・指導医数

• 総合診療専門研修指導医 3名

■ 病院の特徴

• 群馬県吾妻郡の地域中核病院として、一般診療に加え、がん診療や救急診療、訪問診療、健診など幅広い業務を行っている。また、感染症指定機関、災害拠点病院として重要な役割を担っている。病床は199床（一般病床131床、地域包括ケア病棟45床、療養病床19床、感染症病床4床）となっている。医療資源の乏しい地域に該当する。

市立青梅総合医療センターについて

■ 専門医・指導医数

• 総合診療専門研修指導医 3名

■ 病院の特徴

• 西多摩医療圏の基幹病院として、高度急性期・急性期医療を担い、救命救急センター、地域がん診療連携拠点病院、東京都周産期連携病院等の指定を受け、救急・がん・周産期・小児・循環器疾患・脳血管疾患などの急性期医療および感染症・エイズ・精神科合併症などの政策的医療に取り組んでいる。許可病床521床で内訳は一般病床465床（救命救急センター30床含む）、精神病床50床、感染症病床6床となっている。医療資源の乏しい地域に該当し、内科/救急科での研修が可能である。

１２．専門研修の評価について

専門研修中の専攻医と指導医の相互評価は施設群による研修とともに専門研修プログラムの根幹となるものです。
以下に、「振り返り」、「経験省察研修録作成」、「研修目標と自己評価」の三点を説明します。

１）振り返り 多科ローテーションが必要な総合診療専門研修においては３年間を通じて専攻医の研修状況の進捗を切れ目なく継続的に把握するシステムが重要です。具体的には、研修手帳の記録及び定期的な指導医との振り返りセッションを 1〜数ヶ月おきに定期的に実施します。その際に、日時と振り返りの主要な内容について記録を残します。また、年次の最後には、1 年の振り返りを行い、指導医からの形成的な評価を研修手帳に記録します。

２）経験省察研修録作成 常に到達目標を見据えた研修を促すため、経験省察研修録（学習者がある領域に関して最良の学びを得たり、最高の能力を発揮できた症例・事例に関する経験と省察の記録）作成の支援を通じた指導を行います。専攻医には詳細20事例、簡易20事例の経験省察研修録を作成することが求められますので、指導医は定期的な研修の振り返りの際に、経験省察研修録作成状況を確認し適切な指導を提供します。また、施設内外にて作成した経験省察研修録の発表会を行います。
なお、経験省察研修録の該当領域については研修目標にある７つの資質・能力に基づいて設定しており、詳細は研修手帳にあります。

３）研修目標と自己評価 専攻医には研修目標の各項目の達成段階について、研修手帳を用いて自己評価を行うことが求められます。指導医は、定期的な研修の振り返りの際に、研修目標の達成段階を確認し適切な指導を提供します。また、年次の最後には、進捗状況に関する総括的な確認を行い、現状と課題に関するコメントを記録します。

また、上記の三点以外にも、実際の業務に基づいた評価（Workplace-based assessment）として、短縮版臨床評価テスト（Mini-CEX）等を利用した診療場面の直接観察やケースに基づくディスカッション（Case-based discussion）を定期的に実施します。また、多職種による360度評価を各ローテーション終了時等、適宜実施します。
更に、年に複数回、他の専攻医との間で相互評価セッションを実施します。
最後に、ローテート研修における生活面も含めた各種サポートや学習の一貫性を担保するために専攻医にメンターを配置し定期的に支援するメンタリングシステムを構築します。メンタリングセッションは数ヶ月に一度程度を保証しています

【内科ローテート研修中の評価】

内科ローテート研修においては、症例登録・評価のため、内科領域で運用する専攻医登録評価システムによる登録と評価を行います。これは期間が短くとも研修の質をできる限り内科専攻医と同じようにすることが総合診療専攻医と内科指導医双方にとって運用しやすいからです。
6-12ヶ月間の内科研修の中で、最低20例を目安として入院症例を受け持ち、その入院症例（主病名、主担当医）のうち、提出病歴要約として5件を登録します。分野別（消化器、循環器、呼吸器など）の登録数に所定の制約はありませんが、可能な限り幅広い異なる分野からの症例登録を推奨します。病歴要約については、同一症例、同一疾患の登録は避けてください。
提出された病歴要約の評価は、所定の評価方法により内科の担当指導医が行います。
6-12ヶ月の内科研修終了時には、病歴要約評価を含め、技術・技能評価、専攻医の全体評価
（多職種評価含む）の評価結果が専攻医登録・評価システムによりまとめられます。
その評価結果を内科指導医が確認し、総合診療プログラムの統括責任者に報告されることなります。
専攻医とプログラム統括責任者がその報告に基づいて、研修手帳の研修目標の達成段階を確認した上で、プログラム統括責任者がプログラム全体の評価制度に統合します。

【小児科及び救急科ローテート研修中の評価】

小児科及び救急科のローテート研修においては、基本的に総合診療専門研修の研修手帳を活用しながら各診療科で遭遇するcommon diseaseをできるかぎり多く経験し、各診療科の指導医からの指導を受けます。
３ヶ月の小児科及び救急科の研修終了時には、各科の研修内容に関連した評価を各科の指導医が実施し、総合診療プログラムの統括責任者に報告することとなります。 専攻医とプログラム統括責任者がその報告に基づいて、研修手帳の研修目標の達成段階を確認した上で、プログラム統括責任者がプログラム全体の評価制度に統合します。

◎指導医のフィードバック法の学習(FD)
指導医は、経験省察研修録、短縮版臨床評価テスト、ケースに基づくディスカッション及び360度評価などの各種評価法を用いたフィードバック方法について、指導医資格の取得に際して受講を義務づけている特任指導医講習会や医学教育のテキストを用いて学習を深めていきます。

１３．専攻医の就業環境について

基幹施設および連携施設の研修責任者とプログラム統括責任者は専攻医の労働環境改善と安全の保持に努めます。
専攻医の勤務時間、休日、当直、給与などの勤務条件については、労働基準法を遵守し、各施設の労使協定に従います。さらに、専攻医の心身の健康維持への配慮、当直業務と夜間診療業務の区別とそれぞれに対応した適切な対価を支払うこと、バックアップ体制、適切な休養などについて、勤務開始の時点で説明を行います。
研修年次毎に専攻医および指導医は専攻医指導施設に対する評価も行い、その内容は武蔵野赤十字病院総合診療専門研修プログラム管理委員会に報告されますが、そこには労働時間、当直回数、給与など、労働条件についての内容が含まれます。

１４．専門研修プログラムの改善方法とサイトビジット（訪問調査）について

本研修では専攻医からのフィードバックを重視してプログラムの改善を行うこととしています。

１）専攻医による指導医および本研修プログラムに対する評価

専攻医は、年次毎に指導医、専攻医指導施設、本研修プログラムに対する評価を行います。また、指導医も専攻医指導施設、本研修プログラムに対する評価を行います。専攻医や指導医等からの評価は、専門研修プログラム管理委員会に提出され、専門研修プログラム管理委員会は本研修プログラムの改善に役立てます。このようなフィードバックによって本研修プログラムをより良いものに改善していきます。 なお、こうした評価内容は記録され、その内容によって専攻医に対する不利益が生じることはありません。 専門研修プログラム管理委員会は必要と判断した場合、専攻医指導施設の実地調査および指導を行います。評価にもとづいて何をどのように改善したかを記録し、毎年3月31日までに日本専門医機構の総合診療研修委員会に報告します。 また、専攻医が日本専門医機構に対して直接、指導医やプログラムの問題について報告し改善を促すこともできます。

２）研修に対する監査（サイトビジット等）・調査への対応

本研修プログラムに対して日本専門医機構からサイトビジット（現地調査）が行われます。その評価にもとづいて専門研修プログラム管理委員会で本研修プログラムの改良を行います。本研修プログラム更新の際には、サイトビジットによる評価の結果と改良の方策について日本専門医機構の総合診療研修委員会に報告します。
また、同時に、総合診療専門研修プログラムの継続的改良を目的としたピアレビューとして、総合診療領域の複数のプログラム統括責任者が他の研修プログラムを訪問し観察・評価するサイトビジットを実施します。その際には専攻医に対する聞き取り調査なども行われる予定です。

１５．修了判定について

３年間の研修期間における研修記録にもとづいて、知識・技能・態度が専門医試験を受けるのにふさわしいものであるかどうか、症例経験数が日本専門医機構の総合診療研修委員会が要求する内容を満たしているものであるかどうかを、専門医認定申請年の5月末までに専門研修プログラム統括責任者または専門研修連携施設担当者が専門研修プログラム管理委員会において評価し、専門研修プログラム統括責任者が修了の判定をします。
その際、具体的には以下の４つの基準が評価されます

１）研修期間を満了し、かつ認定された研修施設で総合診療専門研修ⅠおよびⅡ各６ヶ月以上・合計１８ヶ月以上、内科研修６ヶ月以上、小児科研修３ヶ月以上、救急科研修３ヶ月以上を行っていること。

２）専攻医自身による自己評価と省察の記録、作成した経験省察研修録を通じて、到達目標がカリキュラムに定められた基準に到達していること

３）研修手帳に記録された経験目標が全てカリキュラムに定められた基準に到達していること

４）研修期間中複数回実施される、医師・看護師・事務員等の多職種による360度評価（コミュニケーション、チームワーク、公益に資する職業規範）の結果も重視する。

１６．専攻医が専門研修プログラムの修了に向けて行うべきことについて

専攻医は研修手帳及び経験省察研修録を専門医認定申請年の4月末までに専門研修プログラム管理委員会に送付してください。専門研修プログラム管理委員会は5月末までに修了判定を行い、６月初めに研修修了証明書を専攻医に送付します。専攻医は日本専門医機構の総合診療専門医委員会に専門医認定試験受験の申請を行ってください。

１７．サブスペシャリティ領域との連続性について

様々な関連するサブスペシャリティ領域については、連続性を持った研修が可能となるように、サブスペシャリティ連絡協議会の継続審議を参考に当研修プログラムでも計画していきます。

１８．総合診療研修の休止・中断、プログラム移動、プログラム外研修の条件について

(1)専攻医が次の1つに該当するときは、研修の休止が認められます。研修期間を延長せずに休止できる日数は、所属プログラムで定める研修期間のうち通算６ヶ月までとします。なお、内科・小児科・救急科・総合診療Ⅰ・Ⅱの必修研修においては、
研修期間がそれぞれ規定の期間の２/３を下回らないようにします。

　(ア)病気の療養
　(イ)産前・産後休業
　(ウ)育児休業
　(エ)介護休業
　(オ)その他、やむを得ない理由

(2)専攻医は原則として 1つの専門研修プログラムで一貫した研修を受けなければなりません。ただし、次の 1つに該当するときは、専門研修プログラムを移籍することができます。その場合には、プログラム統括責任者間の協議だけでなく、日本専門医機構・領域研修委員会への相談等が必要となります。

　(ア)所属プログラムが廃止され、または認定を取消されたとき
　(イ)専攻医にやむを得ない理由があるとき

(3)大学院進学など専攻医が研修を中断する場合は専門研修中断証を発行します。再開の場合は再開届を提出することで対応します。

(4)妊娠、出産後など短時間雇用の形態での研修が必要な場合は研修期間を延長する必要がありますので、研修延長申請書を提出することで対応します。

１９. 専門研修プログラム管理委員会について

基幹施設である武蔵野赤十字病院には、専門研修プログラム管理委員会と、専門研修プログラム統括責任者（委員長）を置きます。専門研修プログラム管理委員会は、委員長、副委員長、事務局代表者、および専門研修連携施設の研修責任者で構成されます。研修プログラムの改善へ向けての会議には専門医取得直後の若手医師代表が加わります。専門研修プログラム 管理委員会は、専攻医および専門研修プログラム全般の管理と、専門研修プログラムの継続的改良を行います。専門研修プログラム統括責任者は一定の基準を満たしています。

基幹施設の役割

基幹施設は連携施設とともに施設群を形成します。基幹施設に置かれた専門研修プログラム統括責任者は、総括的評価を行い、修了判定を行います。また、専門研修プログラムの改善を行います。

専門研修プログラム管理委員会の役割と権限

• 専門研修を開始した専攻医の把握と日本専門医機構の総合診療研修委員会への専攻医の登録
• 専攻医ごとの、研修手帳及び経験省察研修録の内容確認と、今後の専門研修の進め方についての検討
• 研修手帳及び経験省察研修録に記載された研修記録、総括的評価に基づく、専門医認定申請のための修了判定
• 各専門研修施設の前年度診療実績、施設状況、指導医数、現在の専攻医数に基づく、次年度の専攻医受け入れ数の決定
• 専門研修施設の評価に基づく状況把握、指導の必要性の決定
• 専門研修プログラムに対する評価に基づく、専門研修プログラム改良に向けた検討
• サイトビジットの結果報告と専門研修プログラム改良に向けた検討
• 専門研修プログラム更新に向けた審議
• 翌年度の専門研修プログラム応募者の採否決定
• 各専門研修施設の指導報告
• 専門研修プログラム自体に関する評価と改良について日本専門医機構への報告内容についての審議
• 専門研修プログラム連絡協議会の結果報告

副専門研修プログラム統括責任者

プログラムで受け入れる専攻医が専門研修施設群全体で20名をこえる場合、副専門研修プログラム統括責任者を置き、副専門研修プログラム統括責任者は専門研修プログラム統括責任者を補佐しますが、当プログラムではその見込みがないため設置しておりません。

連携施設での委員会組織

総合診療専門研修においては、連携施設における各科で個別に委員会を設置するのではなく、専門研修基幹施設で開催されるプログラム管理委員会に専門研修連携施設の各科の指導責任者も出席する形で、連携施設における研修の管理を行います。

２０．総合診療専門研修指導医について

本プログラムには、総合診療専門特任指導医が総計7名，武蔵野赤十字病院に１名在籍しています。
指導医には臨床能力、教育能力について、７つの資質・能力を具体的に実践していることなどが求められており、本プログラムの指導医についても総合診療専門研修特任指導医講習会の受講を経て、その能力が担保されています。
なお、指導医は、以下の 1)～6)のいずれかの立場の方で卒後の臨床経験７年以上の方より選任されており、本プログラムにおいては１）のプライマリ・ケア認定医3名、４）の日本内科学会認定総合内科専門医2名が参画しています。

1）日本プライマリ･ケア連合学会認定のプライマリ・ケア認定医、及び家庭医療専門医

2）全自病協･国診協認定の地域包括医療･ケア認定医

3）日本病院総合診療医学会認定医

4）日本内科学会認定総合内科専門医

5）大学病院または初期臨床研修病院にて総合診療部門に所属し総合診療を行う医師（日本臨床内科医会認定専門医等）

6）５）の病院に協力して地域において総合診療を実践している医師

7）都道府県医師会ないし郡市区医師会から≪総合診療専門医専門研修カリキュラムに示される｢到達目標：総合診療専門医の7つの資質・能力｣について地域で実践してきた医師
　≫として推薦された医師

２１．専門研修実績記録システム、マニュアル等について

研修実績および評価の記録

プログラム運用マニュアル・フォーマットにある実地経験目録様式に研修実績を記載し、指導医による形成的評価、フィードバックを受けます。総括的評価は総合診療専門研修カリキュラムに則り、少なくとも年1回行います。武蔵野赤十字病院にて、専攻医の研修内容、目標に対する到達度、専攻医の自己評価、360度評価と振り返り等の研修記録、研修ブロック毎の総括的評価、修了判定等の記録を保管するシステムを構築し、専攻医の研修修了または研修中断から５年間以上保管します。

プログラム運用マニュアルは以下の研修手帳（専攻医研修マニュアルを兼ねる）と指導医マニュアルを用います。

◉研修手帳（専攻医研修マニュアル）
　所定の研修手帳参照
◉指導医マニュアル
　別紙「指導医マニュアル」参照
◉専攻医研修実績記録フォーマット
　所定の研修手帳参照
◉指導医による指導とフィードバックの記録
　所定の研修手帳参照

２２．専攻医の採用について

採用方法

・武蔵野赤十字病院総合診療専門研修プログラム管理理委員会は，毎年7月から説明会等を行い，総合診療専攻医を募集します。応募者は出願書類一式を提出することとする。原則として１０月または１１月に面接を行い、採否を決定します。出願書類についての詳細は、当院ホームページに記載します。採否の結果は本人に文書で通知します．応募者および選考結果については12月の武蔵野赤十字病院総合診療専門研修プログラム管理委員会において報告します。

研修開始届け

研修を開始した専攻医は、各年度の5月31日までに以下の専攻医氏名報告書を、武蔵野赤十字病院総合診療専門研修プログラム管理委員会(kyoiku.hisho@musashino.jrc.or.jp)に提出します。

・専攻医の氏名と医籍登録番号、専攻医の卒業年度、専攻医の研修開始年度
・専攻医の履歴書
・専攻医の初期研修修了登録証